Atención del recién nacido
Dr. Enrique Mendoza López
1.- Relación médico paciente:
Los padres usualmente conocen al pediatra antes del nacimiento del bebé,algunas veces en el transcurso del nacimiento, ya por referencia del Obste-tra , por experiencia previa, por consejo de algún familiar o amigo y se decide en esta forma, que médico que estará a cargo del cuidado del bebé.
La buena relación médico-paciente depende de muchos factores , el más importante de ellos es que la pareja y el pediatra hayan establecido una buena comunicación y que exista afinidad entre padres y pediatra.
De antemano se sabe que es esta primera etapa, el nacimiento de un niño, un conflicto, la falta de experiencia sobre como cuidar al nuevo hijo ocasiona angustia. Los conocimientos necesarios para cuidarlo están descritos en muchos manuales o libros, pero no todos los padres tienen la misma facilidad de acceso a la lectura de esta información. Entonces el aprendizaje de una buena parte estos consejos prácticos se lleva a cabo a través de entrevistas con el pediatra.
2.- Un nuevo niño en el hogar.
Desde el primer instante que una mujer sabe que esta embarazada suele ocurrir un sinnúmero de emociones y sensaciones, pero la mas importante es el saber que viene en camino un nuevo ser. Los cambios físicos, el crecimiento del abdomen y de las glándulas mamarias, las náuseas, la hipersensibilidad a los olores son algunos de ellos.
Además de las visitas al Ginecólogo al mostrar el bienestar del bebé y observarlo físicamente en la ecografía acrecienta la sensibilidad de esa impaciente espera ¡Voy a ser madre!
Inician una serie de dudas, sobre ¿como será mi bebé?, ¿a quien se parecerá?, ¿cual será su sexo?, ¿estará sano?, ¿nacerá por parto o cesárea?, ¿con que pediatra lo llevaré? etc. un sinnúmero de dudas acechan la mente y al nacer el niño se despejan la mayoría, pero aparecen otras nuevas, sobre ¿cómo será cuando crezca?, ¿cuándo caminará?, ¿a que edad le ofreceré papillas?, ¿cuándo le saldrán los dientes? y otras muchas más.
3- Lactancia Materna
Es este un apartado muy especial ya que la educación pertinente a la lactancia incluye muchos conocimientos anecdóticos transmitidos de padres a hijos y que no tienen fundamento científico pero que a lo largo del tiempo se han integrado como tradiciones trascendentes en nuestra cultura.
a) Si una mujer tiene la experiencia de un embarazo, lo primero que observa es un aumento del volumen de sus glándulas mamarias las que por estímulo hormonal propio de la gestación , crecen y se preparan para una función extraordinaria: producir leche y alimentar a un bebé.
b) Al nacimiento del bebé se producen una serie de cambios en el organismo de la madre y entre ellos, la producción de una hormona que permitirá que el útero o matriz que alojaba al bebé antes de nacer disminuya su tamaño, esto ocasiona molestias, también llamadas cólicos o popularmente entuertos.
Otra hormona estimulará a la glándula mamaria para hacerla producir leche, lo cual sucederá en los siguientes días de haber nacido, ambas se producen en el sistema nervioso central en una área llamada hipotálamo.
c) El pecho o glándula mamaria consta en su interior de aglomerados de células organizados como racimos de uvas, que producirán leche, comunicados con un canal que va de mas pequeño a mas amplio para colectar pequeñísimas cantidades de leche y a su vez darle salida por conductos amplios que desembocan en la punta del pezón en forma de pequeños y múltiples orificios.
Se producirá leche en forma cíclica regulada por un reloj Biológico que existe dentro del cerebro cada vez que el bebé succione el pecho, aun en ocasiones cuando el bebé no lo succione, tan solo basta con el estímulo del llanto del bebé.
La leche materna se produce al instante cuando el bebé lo requiere y no existe forma de almacenar o guardar en el pecho la leche que no se succiona. En la superficie de la piel se observa la areola y el pezón. La areola es la piel de color más obscuro de forma redonda y es resistente a la succión del bebé, lo que permitirá que el bebé mame sin lesionarla.
El pezón es una prominencia en la cual se encuentran los orificios o poros, a través de los cuáles la leche materna encontrará salida hacia la boca del bebé.
d) Cuidados del pecho: Se recomienda antes de nacer el bebé no tocar los pezones ya que desencadenaría contracciones uterinas. Pero si se recomienda hacer ejercicios para aumentar la elasticidad de la areola haciendo presión y tracción en polos opuestos en donde la areola y la piel normal se unen.
También es recomendable la aplicación de crema humectante, que puede ser lanolina, glicerina, vaselina o alguna crema comercial para pecho, varias veces al día. Ya al nacimiento se asea una vez al día con agua y jabón y cada vez que se le ofrezca leche materna se limpia con agua hervida o esterilizada y posteriormente se le puede aplicar una gota de leche materna cubriendo el pezón y la areola .
Hay ocasiones en que el pezón esta invertido o es liso y se recomienda que después del nacimiento pueda usted hacer que el pezón se levante con un movimiento circular de sus dedos sobre el pezón.
e) Después del nacimiento, el bebé debe de iniciar a succionar el pezón, lo más pronto posible, ya que el estímulo de la boca del bebé en los pezones llevará una señal al cerebro que enviará a su vez una hormona a la sangre que provocará que los pechos produzcan leche.
A su inicio saldrá una secreción llamada calostro, de color amarillo, escasa, cuya función es estimular el vaciamiento del intestino del niño protegerlo ya que es rico en defensas. Este calostro es una secreción escasa pero su producción es proporcional a las necesidades del bebé en las primeras 72 horas de vida . Esta secreción con el paso de los días se hace más amarillenta, su cantidad se incrementa paulatinamente, en forma tal que, durante el tercer día de vida el bebé queda ya satisfecho solamente con la leche materna.
Algunos días después la producción de leche se incrementa automáticamente conforme la demanda del niño, sin que usted tenga que preocuparse por aumentar la producción de leche, ya que la succión del bebé, en forma frecuente, ocasiona una producción cíclica de leche materna.
La succión del bebé al pecho puede iniciarse, aun estando usted en cama, colocándose de lado y su bebé paralelo a usted, puede poner con su mano gentilmente el pezón sobre los labios y él por un reflejo de búsqueda, envuelve con sus labios el pezón iniciando la succión. Poco después que usted ya puede sentarse coloque algún objeto suave sobre sus muslos para que eleve la posición del bebé y sea menos cansado amamantarlo.
Usualmente la succión en los primeros días no tiene un horario muy preciso, y es recomendable ofrecerle el pecho cuando usted observa que el niño tiene hambre, esto sucede cuando al despertarse el bebé, busca con su boca y llora, también se calma al comer y quedar satisfecho.
El alimentarlo con leche materna a libre demanda significa seguir el ritmo del niño y realmente se le ofrece cuando pide de comer, técnica denominada libre demanda, buscando el contacto piel con piel, es posible intentar respetar un horario de 2-4 horas, aunque el bebe comerá tan seguido como sea su apetito entre tetadas. Usted debe contar el tiempo desde que usted inicia a ofrecerle su pecho.
Aproximadamente entre el tercer mes de vida el bebé deja de pedir su tetada nocturna y duerme continuamente 6-8 horas. Hay ocasiones en que el bebé no toma absolutamente nada entre tetadas y es normal también ya que la leche materna proporciona agua, además de los nutrientes necesarios para crecer adecuadamente.
f) Otro factor que es muy importante en la producción de leche es la alimentación adecuada , debe usted tomar en cuenta que la producción de leche ocasiona un gasto de energía de 600 cal. por día aproximamente, es decir; necesita estas calorías extra además de la comida usual y la alimentación debe ser balanceada con un incremento en la cantidad de proteínas, calcio y líquidos.
En caso de existir antecedentes importantes de alergia respiratoria o digestiva en la familia, es recomendable evitar de la dieta materna algunos alimentos como el huevo, leche de vaca y pescado ya que reducirá la probabilidad de que su hijo tenga manifestaciones de alergia en etapas tempranas de la vida.
Ya que esta demostrado el paso de pequeñas cantidades de estas substancias en la leche materna y pueden ocasionar problemas respiratorios, digestivos o en la piel de niños cuya familia tenga antecedentes de alergia. Es importante que esta recomendación debe discutirla individualmente con su pediatra.
g) También debe considerar que el reposo en su hogar es trascendente y puede descansar en lapsos en los cuales el bebé lo permita , tratando de dormir pequeñas siestas a todo lo largo del día.
Es difícil que una madre pueda dormir como lo hacia antes, durante 6-8 horas en forma continua. Sin embargo si no es posible dormir, lo conveniente es descansar, cerrar los ojos y elevar las piernas un poco tratando de relajarse.
Recuerde que el bebé come muy frecuentemente de día y de noche solo los primeros dos meses de vida, luego toma usualmente un ritmo de comer de día y dormir de noche.
h) Usted cuenta con ayuda artificial para ofrecer la lactancia a su bebé, una de ellas es la pezonera. Es un disco delgado de látex o de silicón con una prominencia en el centro y tiene la forma del pezón. Se coloca sobre la piel del pecho y permite que el niño succione a través de él . Es de utilidad cuando tiene el pezón invertido o cuando hay grietas o escoriación en la superficie del pezón la areola.
También existe el tiraleche, cuya función es colectar la leche cuando la succión del bebé en el pezón es difícil o imposible. Hay uno manual y otro eléctrico que se puede utilizar según las necesidades. La leche cae en un reservorio que debe estar muy limpio y la leche colectada así se puede guardar en refrigeración 24 hr o, en congelación 3 meses y conservando sus propiedades nutritivas y solo pierde glóbulos blancos por la refrigeración.
4.- Alimentación con fórmula:
Usualmente el bebé tiene la leche materna como alimentación suficiente, pero en ocasiones es necesario complementar con fórmula. Actualmente existen varias marcas de fórmula de leche de vaca industrializada.
Algunas veces como cuando existen antecedentes de alergia respiratoria en la madre, padre y / o hermanos llevará a tomar la decisión de complementar con fórmulas especiales, algunas de ellas son elaboradas con Hidrolizado de proteínas de leche de vaca o de soya.
La lata se lava con agua y jabón, se enjuaga y se seca , se abre cuidando de lavarse las manos con agua y jabón previamente.
Las latas de fórmula tienen una medida en su interior, la mas común es de 4.5g y la dilución de la fórmula es de 1 onza de agua por una medida de polvo rasa.
Usted puede guardar los biberones con agua hervida en refrigeración y al agregar el polvo puede calentar el biberón en un recipiente con agua, o en al calentador eléctrico para biberones o bien en el horno de microondas, y para evitar quemaduras del bebé debe agitar el biberón y probar la temperatura de la fórmula, la cual debe estar a la temperatura de la piel a 37oC.
Es importante recordar que al preparar la fórmula primero vierta agua en el biberón y posteriormente agregue el polvo, agitando lo mejor posible para evitar el acumulo de grumos de leche.
El biberón debe administrarse al bebé cargado en sus brazos e inclinando de manera que el nivel hidroaereo quede detrás del cuello de la botella, para evitar que el niño trague mucho aire y se sienta incomodo. Y al terminar de ofrecer el biberón, deberá de hacerlo eructar para expulsar el exceso de aire que se aloja en su estómago, para esto hay que levantar al bebé y colocarlo en posición vertical. En algunas ocasiones habrá dificultad para hacerlo eructar, no debe preocuparse, no siempre lo hacen cuando termina de comer.
La recomendación de como recostar el bebé después de comer o al dormir, es colocándolo boca arriba o de lado ya que existen controversias sobre la posición boca abajo y la llamada muerte de cuna, lo cual está actualmente en investigación. Pero si su niño regurgita mucho o esta vomitando, la recomendación es recostarlo boca abajo o de lado ya que así tendrá menos riesgo de tener daño en sus vías respiratorias o digestivas por el constante reflujo de contenido gástrico.
En la alimentación a libre demanda, con leche de vaca industrializada el intervalo entre cada toma es un poco más espaciado, aproximadamente es cada 3 horas, pero puede variar de 3-4 horas.
No es recomendable agregar nada extra a la fórmula, como miel, azúcar, cereal, o mas leche en polvo ya que modificaría las propiedades de la misma y ocasionaría problemas digestivos.
5.- El Baño:
El baño del bebé puede ser diario utilizando una bañera fácil de lavar y de guardar, con agua de la llave tibia, a la temperatura de su piel y con un jabón neutro para bebé.
En situaciones de calor excesivo en que el bebé transpire mucho, es recomendable bañarlo varias veces al día, solamente con agua.
Al bañarlo debe asirlo de un brazo con su mano, pasando el antebrazo por el dorso y el pecho, en esta forma no se resbalará dentro de la bañera.
Puede enjabonar con una esponja o toalla, todo su cuerpo incluyendo el ombligo, limpiando sutilmente sus genitales, al terminar de bañarlo debe envolverlo con una toalla para evitar que pierda calor o se resbale y así trasladarlo al sitio donde lo va usted a vestir.
El uso de talco, aceites, o cremas debe ser supervisado por el pedíatra.
Usted puede bañar a su bebé aun en tiempo de frío intenso si hacemos lo que se llama baño de toalla, que significa enjabonarlo y limpiarlo con una toalla pequeña sin necesidad de mojarlo totalmente en la bañera.
6.- Aspectos normales del bebé:
La piel del bebé cambia de color de un rosado que tiene al nacimiento a un color amarillo en un 20 % de los niños, es normal, no necesita un tratamiento específico y su duración es de breves días, aunque en algunos bebés esto se prolonga hasta algunas semanas después de nacido por un efecto secundario a la alimentación con leche materna.
Algunos niños pueden tener manchas en la parte baja de la espalda y a veces en las piernas son de color gris-azul y son normales , se llama mancha mongólica , puede desaparecer años después.
Hay otro tipo de manchas de color violáceo, o rosado en la frente, parpados, pecho espalda y nuca , son lisas , son mas notorias cuando llora o hace esfuerzo y generalmente desaparecen también al paso de los años.
La piel puede tener en la cara puntos blanquecinos ligeramente el que miden, usualmente 1mm de diámetro, alrededor de la nariz ,aunque pueden estar esparcidos en cualquier parte de la cara son normales y desaparecen solos.
También es frecuente observar pequeñas elevaciones de piel pero rojizas alrededor de las mejillas , la nariz y la frente son ocasionados por hormonas que pasaron a la leche materna y se le llama acné del lactante, también desaparecen solas.
Existen otras lesiones, pequeñas elevaciones enrojecidas , se llama eritema tóxico, suelen presentarse en cualquier parte del cuerpo, suelen confundirse con picaduras de insecto y desaparecen rápidamente sin tratamiento específico. La piel del niño puede tener una descamación fina en toda su superficie, es normal, transitoria y no necesita ningún tratamiento con crema o aceite.
Los ojos del bebé suelen desviarse sin ser esto enfermedad alguna, simplemente una coordinación deficiente de sus movimientos. En algunos niños se observa lagrimeo y secreción ocular siendo esto ocasionado por obstrucción del ducto lagrimal lo cual es usualmente transitorio y se resuelve generalmente al hacer presión sobre el saco lagrimal, con la punta del dedo indice o meñique en forma circular en el ángulo interno de la hendidura palpebral.
La nariz se obstruye con facilidad por moco seco y se recomienda aplicar algunas gotas de suero fisiológico o agua inyectable para humedecerlo y se extrae gentilmente con una perilla nasal o con un simple estornudo. El bebé suele estornudar con frecuencia es normal y esto no significa que esté resfriado.
También usted observará estremecimientos y temblores que se desencadenan con el mas leve estímulo físico, por ejemplo el ruido, o al tocarlo o inclusive al moverse el solo, desaparecerán con el tiempo.
Puede escucharse con frecuencia hipo en el niño es normal, y cede espontaneamente al darle unos sorbos de agua o leche.
En la cavidad oral es frecuente observar pequeñas elevaciones en las encias de color blanquecino, se llaman quistes dentarios. También el paladar en su superficie central muestra unas prominencias blanquecinas muy pequeñas , en ambas circunstancias desaparecerán solas.
El crecimiento de las uñas de las manos es rápido y deberá cortarlas frecuentemente con una tijeras pequeñas, por el contrario las de los dedos de los pies crecen mas lentamente y su corte se recomienda esporádicamente.
Las evacuaciones del bebé inicialmente son de color verde obscuro, espesas y cambian a color amarillo oro, de consistencia líquida o aguada con grumos, a veces muy frecuentes, y este aspecto es común al tomar leche materna.
7.- Cuidados Del Cordón Umbilical.
El cordón umbilical es un tubo delgado, contiene 3 vasos sanguíneos, que antes de nacer transportaban sangre entre el bebé y la placenta. Al nacer el niño cuando se pinza el cordón umbilical, los vasos sanguíneos se ligan y se cortan, y el remanente de cordón umbilical es envuelto en una gasa con alcohol lo que ocasiona su deshidratación, pierde su función y se seca completamente al tercer día de vida.
Se recomienda que en la base del cordón le aplique unas gotas de alcohol lo cual puede usted hacer con un cotonete frecuentemente en el día, esto facilita que esta parte al estar seca evite proliferación de bacterias.
No es recomendable colocar vendajes o cubrir con fajero puesto que se pierde de vista el cordón umbilical y hace que persistan condiciones de humedad nocivas para el mismo.
Después de caerse el cordón umbilical, usualmente existe salida de sangre obscura en el área del ombligo, es transitorio, es normal, y desaparecerá unos días después.
El proceso de cicatrización del área del ombligo es usualmente rápido aunque en algunos bebés se retarda y aparece una hernia umbilical la cual no deberá preocuparle ya que usualmente cierra antes de los 2-3 años sin necesidad de intervención quirúrgica. En algunos bebés el remanente de piel hace ver al ombligo redundante o más grande pero no necesita tratamiento alguno.
8.- Cambios hormonales.
Normalmente existe paso de hormonas de la madre a través del cordón umbilical y ocasionan cambios sutiles en el bebé, pero que desaparecerán completamente.
a) Existe crecimiento de las glándulas mamarias del bebé, transitorio, durante los primeros 2-3 meses de vida, y al hacer presión hay salida de un líquido blanquecino.
b) Una mancha morena lineal en la parte baja del abdomen similar a la que aparece en la madre en el embarazo
c) Lesiones en la piel de la cara, en las mejillas y la frente, llamada acné del lactante.
d) En las niñas existe salida de abundante moco blanquecino por su vulva y en ocasiones se observan estrías de sangre, usualmente en la primera semana de vida. Todo esto es transitorio y desaparecerá no debe preocuparse.
9.- La Circuncisión.
La circuncisión es un procedimiento que se lleva a cabo desde hace muchos siglos. Consiste en cortar el prepucio redundante, que esta constituido por la piel del pene que cubre el glande.
Usualmente utilizamos un anillo de plástico que se coloca alrededor del glande y se liga con un hilo resistente cortando el sobrante de piel, esto bajo anestesia local y asepsia de la región.
Terminado el procedimiento se cubre el pene con una gasa conteniendo un ungüento con antibiótico, que se caerá solo, 24 o 48 horas después.
El pene solo necesita que al bañarlo le caiga agua y jabón encima y no es necesario frotar o tallar. Y el anillo se caerá una semana después sin necesitar curación o tratamiento adicional.
Las razones de hacer o no circuncisión se deben individualizar en cada caso entablando un dialogo entre los padres y el pediatra.
10.- La cuna.
La cuna es el sitio donde bebé permanecerá la mayor parte del tiempo, los primeros meses de vida. Debe reunir las siguientes características:
a) tener la distancia entre barrotes similar de aproximadamente 6 cm para que no quepa la cabeza del niño entre ellos .
b) debe ser pintada con material no tóxico específicamente pintura que no contenga plomo.
c) la altura entre el colchón y el barandal debe permitir seguridad al deambular en ella sin caerse de la misma.
d) no debe tener cordones largos o sueltos que permitirían al niño enredarse en ellos.
Durante algunos años la posición al acostarse ha sido: boca abajo, con la finalidad de evitar el retorno de contenido gástrico a la cavidad oral. Sin embargo recientemente se ha publicado en la literatura sajona particularmente, la Academia Americana de Pediatría que la posición recomendada para pacientes sin problemas de reflujo gastroesofágico o neurológicos pueden descansar en posición boca arriba o de lado
11.- La temperatura del bebé.
La temperatura corporal en un recién nacido es lábil y puede sufrir cambios si la temperatura ambiental es adversa por lo que se recomienda que la habitación tenga temperatura agradable 26-28oC . No es recomendable abrigarlo demasiado, ya que cuando hace mucho calor podría tener fiebre sin estar enfermo. Por lo tanto debe cubrir su cuerpo apropiadamente según la temperatura ambiental. Para tomar la temperatura corporal puede usar un termómetro, y hay muchos tipos, rectal, axilar, para la oreja, de mercurio, digital, de cristal líquido, etc. Usted deberá escoger el mas apropiado para su fácil manipulación, lectura y limpieza. La temperatura corporal normal es de 36-37.7 , siendo una elevación de esta última cifra , llamada hipertermia.
12.- El cuidado del pañal.
El bebé solo necesita aseo con un algodón y agua cuando su piel se mancha de orina o heces fecales. La piel tiene su diseño para estar descubierta por lo tanto el contacto continuo o frecuente con un pañal conteniendo orina y heces fecales causa irritación de la piel, además de que algunos niños tienen la piel muy sensible lo cual los hace mas susceptibles a estas lesiones.
No existe recomendación médica para uso de talco, pomada o aceite en la prevención de la rozadura del pañal, pero puede usarlos con cierta discreción, sabiendo que no son la panacea en el cuidado de la piel del área del pañal.
13.- Aspirar secreciones.
Es común que el bebé tenga acumulo de secreciones en la cavidad oral, lo que ocasiona que el niño no pueda respirar o comer adecuadamente.
Le recomiendo introducir una perilla para aspirar secreciones en la cavidad oral por la orilla del carrillo o mejilla y aspirar, sin introducir en forma directa al centro de la garganta , ya que esto último podría hacerlo vomitar.
14.- Viajar con el bebé.
Cuando el bebé sale de casa debe asegurarse que las condiciones de viaje en el vehículo sean apropiadas. Específicamente en lo concerniente al uso de asiento de seguridad . Existen varios tipos de asientos adecuados a la edad y al peso del bebé, y la finalidad es evitar que el cuerpo del bebé salga despedido del automóvil y sufra lesiones en caso de accidente.
No es recomendable que conduzca con el bebe en las piernas o recostado en el asiento del automóvil, ya que en caso de colisión el bebé tiene riesgo alto de salir lesionado en forma grave.
15.- Prueba sanguínea de TSH, T4 y Tamiz Metabólico Ampliado
Prueba diagnóstica de hipotiroidismo en el recién nacido.
Se realizará en cuanto nazca su niño una prueba de laboratorio con la sangre de su hijo (a) con la finalidad de diagnosticar precozmente un desorden metabólico, llamado hipotiroidismo congénito el cual si es diagnosticado a edad temprana y recibe tratamiento adecuado proporcionará a su niño (a) una hormona que le asegura un crecimiento y desarrollo normal, lo cual no sucederá en forma adecuada si esta hormona es deficiente o ausente.
También es necesario colectar una muestra de orina en la 3a. semana de vida para hacer una determinación de un tamizaje metabólico en la cual si se demuestran substancias en la orina del recién nacido, que en forma normal no existen, pero si, en caso de alguna otra enfermedad, llamada error innato del metabolismo, por lo que es necesario que traiga usted una muestra de orina.
Si la muestra de sangre o de orina, es positiva en forma preliminar para el padecimiento que se está estudiando usted recibirá una notificación del laboratorio, simultáneamente lo recibirá su pediatra , siendo indispensable repetir la prueba sanguínea y corroborar si realmente el niño tiene una deficiencia metabólica.
Existe un nuevo tamiz metabólico en una versión ampliado y que consiste en el análisis de 50 o más errores innatos del metabolismo del Recién Nacido.
En algunos Hospitales se lo ofrecen como parte de su protocolo. Pero es elección del pediatra llevarlo a cabo.
16.- Tamizaje auditivo
Se ha demostrado que de cada 1000 recién nacidos vivos aproximadamente 1-3 tendrán sordera congénita, la cual si se diagnostica tardíamente, ocasionará la falta de oportunidad de una rehabilitación apropiada, por lo tanto el retardo en el habla. Esta prueba se practica al nacimiento usualmente en el hospital, en el cunero, después del nacimiento , no es dolorosa, ni incomoda. Proporciona mucha información sobre la integridad auditiva de su hijo. Si no pudiera hacerle la prueba al nacimiento hay lugares donde se practica después de la etapa del recién nacido.
Puedo estar seguro que estas recomendaciones le serán de utilidad en el cuidado de su niño recién nacido, además de los consejos que reciba en cada visita a su pediatra . Por su atención muchas gracias.
La información aquí vertida es responsabilidad del autor, puede haber opiniones diferentes y usted deberá formar un criterio con las diferentes opiniones que las que recibe.